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2019年12月，武漢首次報告不明原因肺炎病例。后續證實病原體是一種新型冠狀病毒，最終將此病毒引起的疾病命名為“新冠肺炎”（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）。同時，世界衛生組織在2020年3月11日將其定性為全球大流行（pandemic）。

對新型冠狀病毒的認識在不斷刷新。目前，懷疑COVID-19的主要依據是臨床癥狀（發熱、疲勞、干咳、厭食、呼吸困難、鼻漏、味覺喪失和嗅覺異常等）、異常生命體征和放射學檢查（X射線、胸部CT）等，常見實驗室檢查結果為淋巴細胞減少和乳酸脫氫酶升高。

然而，COVID-19的真實面目遠非如此。

近日，我們從皮膚病學權威期刊《J Am Acad Dermatol》（美國皮膚病學學會官方期刊）和《J Eur Acad Dermatol Venereol》（歐洲皮膚病與性病學會官方期刊）上了解到，多國學者先后報道COVID-19可能引起多種皮膚損害。本文對此進行摘錄和解讀。

泰國：1例COVID-19患者皮損被誤診為登革熱

據悉，泰國是第二個發生COVID-19感染的國家。截至2020年3月5日，泰國累計有48例COVID-19病例。

在這48個病例中，有一則病例出現了皮膚瘀點，同時血小板計數很低。

初診醫師首先考慮該例患者為登革熱，因為登革熱在泰國很常見，而皮損是登革熱常見的臨床表現。不過此報告沒有臨床照片，也沒有進行皮膚活檢，因為活檢不是熱帶地區登革熱臨床實踐指南規定的常規診療。

由于患者最初被誤診為登革熱，結果延誤了診斷。后期患者出現呼吸道癥狀，最終排除了其他常見病毒感染并確診為COVID-19感染。

■ 經驗：COVID-19患者可能以皮損為首發表現，并且可能無發熱。

西班牙：1例COVID-19患者出現融合性紫癜

在西班牙，特別是在馬德里，同樣戲劇性地觀察到COVID-19感染患者的一些皮膚表現。

有學者就報告了一位84歲女性，有肺動脈高壓和血脂異常病史。患者因COVID-19感染引起的雙側肺炎入院。入院時接受羥氯喹和洛匹那韋/利托那韋治療。

住院3天后（自COVID癥狀出現后的第11天），患者出現腋窩周圍皮膚融合性紫癜，對稱分布，輕度瘙癢。

圖1. 1例COVID-19患者，雙側腋窩周圍均有融合性紫癜（引自參考文獻）

雖然病毒疹和藥疹在臨床和組織學上相似，往往很難區分。但作者指出，對于本例患者而言藥疹的可能性很小。畢竟全世界已有數千名患者同時接受了羥氯喹和洛匹那韋/利托那韋治療，這些患者很少或沒有藥疹的報告。

■經驗：有效排除藥疹等其他皮膚病后，需高度懷疑COVID-19可引發皮損。

美國：1例COVID-19患者出現麻疹樣皮損

美國的病例來自一位58歲的西班牙裔男性。2020年3月23日該患者因出現泛發性皮損2天就診。皮損伴瘙癢，逐漸擴展并加重。無發熱。

出疹前曾有咳嗽和手足疼痛，口服阿奇霉素和苯佐那酯，治療后咳嗽消失，但仍有手和下肢疼痛。患者既往無類似皮損。隨后COVID-19檢查陽性。

體格檢查示軀干和四肢紅色斑疹，中間有正常皮島，排列成麻疹樣。背部、腹部和胸部融合成直徑大于10厘米的紅斑。面部、手部和足部無受累。無口腔癥狀，未行口腔檢查。

本例患者皮損的鑒別診斷有病毒疹、阿奇霉素所致藥疹以及阿奇霉素過敏反應合并病毒感染。

患者2020年2月14日起服用過一個療程的阿奇霉素和苯佐那酯，沒有副作用，因此藥疹的可能性低。

2020年3月24日，患者訴原有皮損有所改善，藥房給他配了曲安奈德乳膏。第2天皮損和疼痛完全消失，截至3月29日病情無復發。此外，患者在3月24日完成了阿奇霉素的療程，同時繼續服用苯佐那酯直到3月27日。

■經驗：COVID-19或可誘發病毒疹，可能是自身誘發，也可能是服用阿奇霉素或苯佐那酯致敏后再誘發。

美國：2例COVID-19患者出現暫時性網狀青斑

另有美國學者報告了2例COVID-19患者均出現了暫時性單側網狀青斑。

案例1

患者為67歲的白人男性，住院接受COVID-19治療。

其癥狀開始于10天前，表現為低熱、鼻塞、鼻后滴流和咳嗽，無氣短。在癥狀出現7天之后，右大腿前方出現分支狀青斑樣斑片（圖2），無瘙癢，形似網狀青斑。皮損持續19小時，到皮膚科就診時就已消失，因此未行活檢。

圖2. 右大腿單側網狀青斑（引自參考文獻）

值得注意的是，出現網狀青斑的同時，患者還有嚴重血尿和全身無力。血尿在24小時內消失。

案例2

患者為確診為COVID-19的47歲白人女性，有橋本氏甲狀腺炎和門靜脈血栓形成等病史。其初始癥狀為輕度頭痛、竇壓（sinus pressure）、嗅覺缺失和發熱，最高溫度為37.9℃。

檢測陽性后10天，隨著COVID-19癥狀的消失，患者穿長褲在室外日曬，長約20-30分鐘，雙腿陽光照射量相等。在進入室內后偶然發現右腿出現無癥狀皮損，形似網狀青斑（圖3）。皮損持續約20分鐘。在第2天日曬后沒有復發。

圖3. 右腿單側網狀青斑（引自參考文獻）

作者隨后分析到，網狀青斑是由彌散性血管內凝血等疾病引起的，這些疾病會減少通過皮膚微血管系統的血流量，從而導致靜脈叢中脫氧血積聚。患者1并發血尿可以解釋為腎小球腎炎或膀胱炎的微型栓塞。在COVID-19患者中，輕中度患者可能為暫時性網狀青斑，重度患者可能為肢端紫紺。與此猜測較為吻合的是我國有報道武漢ICU的COVID-19患者中有出現手足紫紺和干性壞疽。

■ 經驗：COVID-19的網狀青斑可能提示其他器官（如心和肺）存在彌散性血管內凝血的微血栓。有必要關注這些患者的血小板計數、凝血功能和纖維蛋白降解產物等實驗室指標。

意大利：18例COVID-19患者出現紅斑、

蕁麻疹或水皰

有學者評估了意大利倫巴第Lecco醫院住院的COVID-19患者的皮膚受累情況。

最初納入148名陽性患者，排除了60名有近期（15天內）用藥史的患者。最終納入的88例患者中，有18例（20.4%）出現皮膚表現。皮膚表現為紅斑（14例）、泛發性蕁麻疹（3例）和水痘樣水皰（1例）。由于交叉感染風險較高，沒有采集臨床圖像。

初步統計顯示，這些有皮膚表現的患者中，8例起病時即有皮損，10例于住院后出現皮損。皮損主要累及軀干，無瘙癢或僅有輕微瘙癢。皮損常在數天內痊愈，與疾病的嚴重程度無關。

■ 經驗：COVID-19的皮損表現多樣，與其他病毒疹有相似之處。

美國：1例COVID-19患者出現凍瘡

這位COVID-19患者為23歲男性，足趾和足側緣疼痛性斑塊3天，呈紫紅色，有浸潤感（圖4）。手和手指未受累。斑塊出現前3天有低熱（37.7℃）和干咳。既往有銀屑病史，曾接受司庫奇尤單抗治療30月，1月前為減少免疫抑制已停用。患者無雷諾現象、肢端紫紺、凍瘡或光敏病史。

圖4. 足部紫紅色斑塊（引自參考文獻）

患者血常規、血沉、凝血檢查（凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間和D-二聚體）、肝腎功能、甲狀腺功能、抗核抗體和EB病毒血清學檢查均正常或陰性。無蛋白質尿或血尿。

對右第三足趾潰瘍性皮損進行環鉆活檢，病理示表皮淺層散在壞死（凋亡）角質形成細胞，基底層空泡樣改變，真皮淋巴細胞呈苔蘚樣浸潤，并累及血管周圍和小汗腺周圍，偶可見漿細胞（圖5）。基底膜帶模糊，可見少許核碎裂，未見中性粒細胞。真皮乳頭無蒼白、水腫，血管腔內未見纖維蛋白血栓，小靜脈壁內未見纖維蛋白。直接免疫熒光陰性。

圖5. 足部紫紅色斑塊組織病理表現（引自參考文獻）

根據病史、臨床表現及病理學改變，最終診斷COVID-19所致凍瘡（COVID-19 infection-induced chilblains）。

作者推測患者感染COVID-19后可觸發機體表達干擾素（IFN）基因，尤其是Ⅰ型IFN反應。Ⅰ型IFN可參與機體的抗病毒保護，有助于阻斷早期病毒復制。與此同時，Ⅰ型IFN也有一定的負面作用，可引起微血管病變，最終產生凍瘡樣皮損，這在年輕患者中相對常見。

此外，Ⅰ型IFN反應在老年COVID-19患者中的作用可能不一樣。老年患者的IFN反應可能不充分或延遲出現，可能加劇先前存在的高細胞因子血癥（即所謂的“細胞因子風暴”），并增加死亡風險。

同時，年輕患者的凍瘡樣皮損與重癥COVID-19患者血栓形成所致的肢端缺血不一樣，后者通常在ICU有高凝血癥和D-二聚體升高。

■經驗：COVID-19感染可引起凍瘡樣皮損，可能提示預后良好。

一點思考

實際上，病毒感染與皮膚的關系密切，涉及的病理生理機制復雜多變。

有的病毒可以直接感染皮膚引起皮損，皮損內存在病毒、有傳染性。如水痘、手足口病、帶狀皰疹等。

有的病毒感染皮膚外組織，僅作為病因誘發皮損，皮損沒有傳染性。如小兒丘疹性肢端皮炎、多形紅斑、玫瑰糠疹和大量發疹型病毒疹，后者包括幼兒急疹、麻疹和風疹等。

根據目前有限的病例可知，COVID-19引起的皮損變化多樣，其特點總結在下表（表1）。

表1. COVID-19相關皮損表現

（此圖為截圖，整理自文獻報道，供參考）

可見COVID-19引起的皮損有血管病變/出血性皮損（瘀點、紫癜、凍瘡和網狀青斑）及炎性皮損（麻疹樣皮損、紅斑、蕁麻疹和水皰）。雖然具體發病機制尚不明確，但結合目前報道，我們可以作出下列推測：

■ 推測一：皮損可能為病毒誘發所致，本身無傳染性。

推測依據：

皮損持續時間短。

皮損有自限性。

皮損的類型多、變化大，與那些“直接感染皮膚引起皮損”的疾病（即水痘、手足口病）差別巨大。

■推測二：皮損可能與血小板和凝血等病理生理學過程有關。

推測依據：

皮損有血管病變/出血性皮損（瘀點、紫癜、凍瘡和網狀青斑）。

個別病例伴有其他血小板和凝血相關異常，如血小板減少和血尿等。

尤其是有病例的皮損與血尿消失的病程相吻合。

■ 推測三：COVID-19與EB病毒有一定的相似性。

推測依據：

EB病毒也常有系統受累，如發熱、淋巴結腫大、食欲減退、惡心、嘔吐、咳嗽、關節痛等。

原發性EB病毒感染同樣可伴隨一系列的皮膚表現。可呈麻疹樣、蕁麻疹、猩紅熱樣、水皰、紫癜樣和瘀點樣皮損。甚至還包括其他少見皮膚表現，如肢端發紺、掌部皮炎、小兒丘疹性肢端皮炎、多形紅斑等。此類表現和COVID-19相關皮損重疊比例較高。

傳染性單核細胞增多癥（EB病毒所致）患者使用抗生素治療后可發生“超敏反應性”皮損，常表現為瘙癢性、銅紅色猩紅熱樣斑疹。而美國的1例COVID-19患者出現麻疹樣皮損前曾有服用阿奇霉素，推測也有可能是服用阿奇霉素致敏后再由病毒誘發的“超敏反應性”皮損。

當然，上面的推測遠非定論，但或許可以為探索COVID-19皮損發生的機制提供思路。期待未來揭開COVID-19真面目的那一天。

參考文獻

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來源：醫學界皮膚頻道

作者：唐教清

校對：臧恒佳

責編：鄭華菊